Widerspruchsverfahren und Sozialgericht

Widerspruch gegen Leistungsentscheidungen der Krankenkassen einlegen

Wenn Krankenkassen Zuschussanträge oder die Übernahme von Leistungen ablehnen, haben Patientinnen und Patienten das Recht auf ein Widerspruchsverfahren. Nicht immer weisen Krankenkassen die Betroffenen auf dieses Recht hin. In Einzelfällen werden sie sogar wiederholt zur Rücknahme des Widerspruchs gedrängt. 

Krankenkassen müssen innerhalb von drei Wochen auf Anträge auf Zuschüsse oder die Übernahme von Kosten schriftlich reagieren. Tun sie dies nicht, gilt der jeweilige Antrag als genehmigt. Erfolgt in den drei Wochen keine Entscheidung, muss die Krankenkasse innerhalb der Frist zumindest begründen, warum die Bearbeitung des Antrags länger dauert. Eine zu spät erfolgte Ablehnung oder Begründung, warum eine längere Bearbeitungszeit von Nöten ist, ist unwirksam.

Krankenkassen versäumen es offenbar häufiger, dem Ablehnungsbescheid eine Rechtsbelehrung beizulegen. Diese Belehrung beinhaltet den Verweis auf das Widerspruchsrecht der oder des Betroffenen. Fehlt eine Rechtsbelehrung, handelt die Krankenkasse rechtswidrig. Sie ist  vom Gesetzgeber her dazu verpflichtet, im Falle einer Ablehnung einer bestimmten Leistung auf ein mögliches Widerspruchsverfahren hinzuweisen. Im Falle einer fehlerhaften oder fehlenden Rechtsbelehrung verlängert sich die Widerspruchsfrist dann von einem Monat auf ein ganzes Jahr.

Oft berufen sich Krankenkassen bei Ablehnungsbescheiden auf Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), sie sind aber nicht daran gebunden. Lehnt eine Krankenkasse einen Antrag ab, können Patientinnen und Patienten dieses Gutachten anfordern und einsehen. Dies kann für ein mögliches Widerspruchsverfahren hilfreich sein. Die Erfolgschancen für einen positiven Ausgang eines Widerspruchsverfahrens steigen, wenn Betroffene wissen, warum genau ihr Antrag abgelehnt wurde. Im Widerspruchsschreiben kann der Betroffene dann konkret gegen die Punkte im MDK-Gutachten argumentieren, bestenfalls unter Beratschlagung mit dem entsprechenden Arzt.

Wenn Krankenkassen das Widerspruchsverfahren künstlich in die Länge ziehen oder sich Betroffene ungerecht behandelt fühlen, besteht die Möglichkeit, Beschwerde einzureichen.

Solche Beschwerden können Patientinnen und Patienten beim Bundesamt für Soziale Sicherung einreichen. Wenn sich Widerspruchsverfahren mehr als drei Monate in Bearbeitung befinden, können Betroffene eine Untätigkeitsklage beim Sozialgericht erheben. Besonders dann, wenn die Krankenkasse keine zureichende Begründung für die lange Bearbeitungsdauer liefert, kann diese Option in Betracht gezogen werden.

Bleibt auch das Widerspruchsverfahren erfolglos, besteht noch die Möglichkeit für die Betroffenen, innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht einzureichen. Einen Rechtsbeistand hinzuzuziehen ist zwar nicht zwingend erforderlich, aber angesichts des komplexen Sozialrechts ratsam. Im Falle einer Niederlage kommen lediglich die Honorarkosten des Anwalts auf die Klägerin oder den Kläger zu. Verliert jedoch die Krankenkasse den Fall vor dem Sozialgericht, muss sie die Anwaltskosten der Klägerin oder des Klägers übernehmen. Daher ist es entscheidend, alle Belege und Rechnungen des Anwalts aufzubewahren, um diese Ausgaben nachzuweisen.

Gang vor das Sozialgericht

Scheitert dieser Widerspruch bleibt der Gang zum Sozialgericht. Die Klage muss innerhalb eines Monats nach Eingang der Ablehnung beim zuständigen Sozialgericht eingereicht werden. Betroffene sollte hierzu zunächst Rat bei einem Fachanwalt für Sozialrecht einholen.

Die Klage muss schriftlich und mit Begründung eingereicht werden. Nach der Klageeinreichung beginnt das gerichtliche Verfahren. Das Sozialgericht prüft die Klage und lädt die Beteiligten zu einem Termin vor Gericht ein. In diesem Termin wird die Sachlage erörtert und es werden Gutachten oder Zeugenaussagen vorgelegt. Schließlich erfolgt das Urteil, das eine Bestätigung der Entscheidung der Krankenkasse, eine Abänderung oder eine Aufhebung der Entscheidung beinhalten kann. Gegen das Urteil des Sozialgerichts können Rechtsmittel eingelegt werden.

Ein Sozialgerichtsverfahren erfordert Zeit und Geduld. Die Dauer des Verfahrens hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie zum Beispiel der Komplexität des Falles und der Auslastung des Gerichts. Es kann mehrere Monate bis hin zu Jahren dauern, bis ein rechtskräftiges Urteil vorliegt. Man sollte sich deshalb vor einer Klage gut informieren und anwaltliche Beratung in Anspruch zu nehmen.

Die folgende Tabelle zeigt die Zahlen zu Sozialgerichtsverfahren, die einige Krankenkassen gegenüber Krankenkassen.de offengelegt haben. Ein Beleg für ihren Willen zu Transparenz. Die Zahlen zeigen: Die Chancen für einen Erfolg vor dem Sozialgericht stehen nicht schlecht.

Zahl der Sozialgerichtsverfahren

Krankenkasse Sozialgerichts­verfahren (absolut) Gewonnenene Sozialgerichts­verfahren Sozialgerichts­verfahren pro 10.000 Versicherten Mitgliedsantrag
hkk Krankenkasse 53 39 0,58 Antrag
WMF BKK 3 0 1,29
energie-BKK 22 14 1,62 Antrag
IKK gesund plus 84 0 1,89 Antrag
BKK exklusiv 6 6 2,02
BERGISCHE Krankenkasse 18 14 2,39 Antrag
Mobil Krankenkasse 234 215 2,47 Antrag
SBK 373 263 3,36 Antrag
DAK Gesundheit 1.840 0 3,37 Antrag
Audi BKK 266 135 3,55 Antrag
VIACTIV Krankenkasse 285 133 3,89 Antrag
BKK VerbundPlus 71 26 5,02 Antrag
KKH Kaufmännische Krankenkasse 855 554 5,44 Antrag
HEK - Hanseatische Krankenkasse 372 82 6,79 Antrag
BIG direkt gesund 842 224 16,58 Antrag