Abrechnungsbetrug: Rekordschaden bei der KKH

Betrug mit falschen Pflegeleistungen und erfundenen Behandlungen
belastet die gesetzliche Krankenversicherung. Die KKH Kaufmännische
Krankenkasse setzt auf gezieltere Ermittlungen.

Hannover (dpa) - Pflegekräfte, die nie vor Ort gewesen sind, Kurse
mit Fantasieteilnehmern und Operationen, die nur auf dem Papier
stattgefunden haben: Abrechnungsbetrug hat der KKH Kaufmännischen
Krankenkasse im vergangenen Jahr einen Rekordschaden von 5,4
Millionen Euro eingebracht. Das teilte die bundesweit tätige
Krankenkasse mit. Im Vorjahr waren es rund 3,5 Millionen Euro.

Den größten Schaden richteten ambulante Pflegedienste an - über 4,1
Millionen Euro. Es gingen 479 neue Hinweise auf mögliches
Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der KKH ein. Die meisten
Verdachtsfälle entfielen auf die ambulante Pflege (270), dahinter
Physiotherapiepraxen (62) und Arztpraxen (21). Die häufigsten
Betrugsmaschen: nicht erbrachte Leistungen, unqualifiziertes Personal
und fehlende Zulassungen.

«Diese illegal erschlichenen Gelder fehlen in der medizinischen und
pflegerischen Versorgung der Versicherten und können sich daneben
auch auf die Höhe der Kassenbeiträge auswirken», sagte
KKH-Chefermittler Emil Penkov. Hinter den Zahlen steckten teils
lebensgefährliche Situationen - etwa, wenn Pflegebedürftige von
ungelerntem Personal versorgt würden.

Auch Apotheken (rund 500.000 Euro Schaden) und Krankenhäuser (rund
365.000 Euro) tauchen in der Statistik auf. Mehr als eine halbe
Million Euro habe die KKH zurückgeholt. Um Betrug effektiver
aufzudecken, fordert Penkov mehr spezialisierte Ermittlungsstellen in
allen Bundesländern sowie den gezielten Einsatz von Künstlicher
Intelligenz (KI).

«Wir müssen das Dunkelfeld proaktiv erhellen. KI-Algorithmen können
Betrugsstrukturen und Fälle aus dem großen Pool an Abrechnungsdaten
aller Kassen herausfiltern und zentral für alle Ermittler
bereitstellen», so Penkov. Aktuell zählt die KKH rund 1,5 Millionen
Versicherte, ein Haushaltsvolumen von etwa 8,2 Milliarden Euro sowie
rund 4.000 Beschäftigte und gehört damit zu den großen gesetzlichen
Krankenkassen in Deutschland.