Krankenkassen mit gesunden Versicherten dürfen Vergütung nicht kürzen
Gesetzliche Krankenkassen sind an die Pauschale gebunden
Krankenkassen mit überdurchschnittlich jungen und gesunden Versicherten dürfen die pauschale Vergütung zur ambulanten Behandlung nicht eigenmächtig kürzen, weil ihre Versicherten seltener zum Arzt gehen. Die Kassen seien an die Pauschale gebunden, die ihr jeweiliger Landesverband mit der Kassenärztlichen Vereinigung aushandele, urteilte das Bundessozialgericht (BSG) im September 2005. Die vereinbarte Pauschale könne nicht vor Gericht angefochten werden. Wenn eine einzelne Kasse sich benachteiligt fühle, sei dies ein internes Verteilungsproblem zwischen den Kassen, entschieden die Kasseler Richter. (AZ.: B 6 KA 71/04 R, B 6 KA 72/04 R)
Bei einer geringeren Pauschale hätten die klagenden Kassen ihren Versicherten unter Umständen geringere Beitragssätze anbieten können. Kassen mit älterer Klientel hätten im Gegenzug ihre Beiträge erhöhen müssen. In den verhandelten Fällen hatten zwei westfälische Betriebskrankenkassen bei ihrer Zahlung an die Kassenärztliche Vereinigung Millionensummen einbehalten. Die nach einer Stichprobe festgesetzte und seit 1993 fortgeschriebene Kopfpauschale sei inzwischen zu hoch, da sich ihr Versichertenbestand verjüngt habe, argumentierten die Kassen. Mit dieser Sicht hätten die Kassen sich innerhalb des eigenen Verbandes durchsetzen müssen, urteilte das BSG.
Mit der Bezahlung der 1993 eingeführten Kopfpauschale sind alle Behandlungskosten der Versicherten der jeweiligen Kasse abgegolten. Ob der einzelne Versicherte überhaupt einen Arzt aufsucht und ob gegebenenfalls aufwendige oder geringfügige Behandlungen notwendig werden, ist unerheblich.