Die gesetzliche Krankenversicherung im Überblick

Grundsätzliches zu Leistungen, Beiträgen und Kassenwahl

Gesetzliche Krankenversicherung heißt freie Arztwahl und medizinische Versorgung mit hohem Qualitätsstandard, heißt auch Umverteilung von Einkommensstarken auf Einkommensschwache, von Männern auf Frauen, von Ledigen auf Familien, von Erwerbstätigen auf Rentner. Die 1883 eingeführte Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hat über 51 Millionen Mitglieder. Einschließlich der beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen sind es mehr als 70 Millionen. Bei den Gesundheitskosten nimmt Deutschland mit einem Ausgabenvolumen von über 250 Milliarden Euro einen internationalen Spitzenplatz ein.

Solidargemeinschaft
Wie viel ein Versicherter beiträgt, richtet sich nicht nach der Zahl der versicherten Personen, nicht nach Alter und nicht nach individuellem Krankheitsrisiko. Es hängt einzig und allein von seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ab. Es gilt: Hohes Einkommen, hohe Beiträge - niedriges Einkommen, niedrige Beiträge. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind dabei für alle gleich. Wer ein besonders niedriges Einkommen hat, wird sogar von Zuzahlungen, die die anderen Mitglieder zu leisten haben, ganz oder teilweise befreit. Schließlich: Im Gegensatz zur privaten darf die gesetzliche Krankenversicherung niemandem den Beitritt verwehren.

Krankenversicherungsschutz genießen alle Pflichtversicherten und freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie im Rahmen der beitragsfreien Mitversicherung (Familienversicherung) auch deren Ehepartner und Kinder.

Versicherungspflicht
Keine Krankenversicherung? Das soll es in Deutschland nicht geben. Die Versicherungspflicht ist ein zentraler Grundsatz in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und basiert auf diesem Solidaritätsprinzip: Grundsätzlich ist jeder Arbeitnehmer, der eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt ausübt und jeder Auszubildende versicherungspflichtig und müssen einer von ihnen wählbaren gesetzlichen Krankenkasse beitreten. Darüber hinaus sind unter bestimmten Voraussetzungen weitere Personengruppen versicherungspflichtig. Hierzu zählen unter anderem

  • Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II,
  • land- und forstwirtschaftliche Unternehmer und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen,
  • Künstler und Publizisten,
  • Jugendliche in besonderen Einrichtungen,
  • behinderte Menschen,
  • Studenten bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters und grundsätzlich längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres,
  • Rentner und Rentenantragsteller.

Eine Befreiung von der Versicherungspflicht erfolgt nur auf Antrag in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen.

Arbeitnehmer sind versicherungsfrei, wenn ihr jährliches Arbeitseinkommen die Versicherungspflichtgrenze übersteigt. Auch geringfügig Beschäftigte sind versicherungsfrei.

Wer nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig würde und keinen ausreichenden Bezug zur GKV nachweisen kann, bleibt von der Versicherungspflicht ausgeschlossen. Aufgrund einer Vielzahl von Einzelbestimmungen führen die gesetzlichen Krankenkassen jeweils eine individuelle Prüfung der Versicherungspflicht durch.

Alle Einwohner ohne Absicherung im Krankheitsfall, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung haben und die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, werden in die Versicherungspflicht in der GKV einbezogen. Dies betrifft auch Auslandsrückkehrer, die früher in Deutschland zuletzt gesetzlich versichert waren. Des Weiteren besteht die Versicherungspflicht in der GKV für Personen, die bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren und die dem Bereich der GKV zuzuordnen sind, weil sie zum Beispiel als Arbeitnehmer tätig waren.

Die Beiträge
Sozusagen im Gegenzug zu diesen umfangreichen Leistungsversprechen hat der Gesetzgeber eine Pflicht zur Versicherung verordnet: Jeder Arbeiter und jeder Angestellte, der nicht geringfügig beschäftigt ist und des Gehalt unter der Versicherungspflichtgrenze liegt verdient, wird automatisch Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung.

Wer ein Einkommen oberhalb der Pflichtversicherungsgrenze erhält, wird nicht sofort ausgeschlossen, er kann freiwillig versichert bleiben. Das gleiche gilt für Arbeitnehmer, die sich selbständig machen. Wichtig ist dabei: Wer freiwillig Mitglied bleiben möchte, muss dies innerhalb von drei Monaten nach Ablauf der Versicherungspflicht seiner gesetzlichen Krankenversicherung mitteilen, sonst verliert er seinen Anspruch auf Mitgliedschaft.

Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung wird nicht durch einen zivilrechtlichen Vertrag begründet. Sie steht dem Arbeitnehmer, dessen Gehalt unter der Versicherungspflichtgrenze liegt, gesetzlich zu. Er muss keinen Aufnahmeantrag stellen, sondern meldet sich an.

Jeder Arbeitnehmer schuldet der gesetzlichen Krankenversicherung einen bestimmten Prozentsatz seines Arbeitseinkommens. Das ist bei freiwillig versicherten Selbstständigen anders: Bei ihnen wird das gesamte Einkommen als Bemessungsgrundlage herangezogen. Wer mit seiner selbstständigen Beschäftigung wenig verdient, zahlt deshalb unter Umständen weniger als in der privaten Krankenversicherung. Allerdings gibt es einen Mindestbeitrag, der nicht unterschritten werden darf. Ein besonderes Plus der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Familienversicherung. Ehepartner ohne eigenes Einkommen und Kinder sind ohne Zuschlag automatisch mitversichert.

Beitragsfreie Mitversicherung
Die beitragsfreie Mitversicherung (Familienversicherung) ist ein Herzstück der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Beitragsfrei mitversichert sind der Ehegatte oder der gleichgeschlechtliche eingetragene Lebenspartner und die Kinder eines Mitglieds. Voraussetzung für die Versicherung der Familienangehörigen ist jedoch, dass sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland haben und nicht anderweitig versicherungspflichtig, versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit sind.

Wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist oder versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht auf Antrag befreit ist, kann nicht beitragsfrei mitversichert werden. Dies gilt auch für Ehepartner und Lebenspartner während des Mutterschutzes beziehungsweise der Elternzeit, wenn vorher keine gesetzliche Krankenversicherung bestanden hat.

Kinder sind grundsätzlich bis zum 18. Lebensjahr beitragsfrei mitversichert. Wenn Kinder nicht erwerbstätig sind, endet für sie die Familienversicherung mit der Vollendung des 23. Lebensjahres. Sie endet mit Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sich das Kind in Schul- oder Berufsausbildung befindet oder ein Freiwilliges Soziales oder Ökologisches Jahr leistet. Wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht (Wehr- oder Zivildienst) des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung über das 25. Lebensjahr hinaus für den entsprechenden Zeitraum.

Ohne Altersgrenze sind Kinder mitversichert, wenn sie infolge körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten. Voraussetzung ist, dass die Behinderung bereits zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem eine Familienversicherung bestanden hat.

Kinder sind nicht beitragsfrei versichert, wenn nur ein Elternteil Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, der andere mit den Kindern verwandte Elternteil und Ehegatte des Mitglieds aber mit seinem Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt und sein Gesamteinkommen regelmäßig höher ist als das Gesamteinkommen des Mitglieds.

Wechseln ist kein Problem
Wer mit seiner Krankenkasse unzufrieden ist, kann als Pflichtversicherter problemlos wechseln. Ein formloses Schreiben ohne Begründung genügt. Krankenkassenmitglieder können jederzeit mit einer Frist von von acht Wochen zum Monatsende kündigen. Wichtig: Die Anmeldung bei der neuen Kasse schnell vornehmen. Wechselwillige brauchen eine Bestätigung ihrer alten Kasse. Erst dann darf die neue Kasse eine Mitgliedsbestätigung für den Arbeitgeber ausstellen. Dem neuen Versicherer muss man in jedem Fall 18 Monate treu bleiben. Erhöht die Kasse den Beitragssatz oder kürzt sie das Leistungsangebot, kann jedes Mitglied mit einer Frist von zwei Monaten kündigen.

Die Leistungen

Jeder Versicherte einer gesetzlichen Krankenversicherung erhält nach § 2 des Sozialgesetzbuchs die gleichen Leistungen. Die medizinische Grundversorgung ist damit in jedem Fall gesichert.

Gesetzlich krankenversicherte Personen haben Anspruch auf eine umfassende medizinische Vorsorgung und zwar unabhängig von ihrem Einkommen und ihrem Alter. Der Gesetzgeber hat die grundsätzlichen Leistungsansprüche festgeschrieben:

  • Leistungen, die der Vermeidung und Linderung von Krankheiten dienen sowie Leistungen zur Empfängnisverhütung und zum Schwangerschaftsabbruch
  • Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
  • Leistungen zur Behandlung von Krankheiten

Für den exakten Umfang der Leistungen aber gibt es keine Garantie. Der Gesetzgeber kann jederzeit den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen neu festlegen.

Gesetzliche Krankenkassen können zusätzlich in ihren Satzungen weitere Leistungsverpflichtungen festschreiben - vom Reiseimpfschutz bis zu Gesundheitskursen im Urlaub. Da der Wettbewerb gerade in diesem Bereich immer stärker zunimmt, lohnt sich der Vergleich.

Die Abrechnung der gesetzlichen erfolgt nach dem "Sachmittelprinzip". Die Kassen rechnen direkt mit dem Arzt oder Krankenhaus ab. Der Patient muss nichts vorfinanzieren, erfährt aber auch nichts über die tatsächlich entstandenen Kosten. Jedes Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung kann einen Arzt seiner Wahl konsultieren - solange der kassenärztlich zugelassen ist. Die Kosten werden direkt von seiner Krankenversicherung übernommen.

Bei der verordneten Therapie muss dagegen in der Regel zugezahlt werden. Bei Medikamenten wird ein Eigenanteil fällig. Arzneimittel zur Behandlung von geringfügigen Gesundheitsstörungen bezahlen die gesetzlichen Kassen gar nicht mehr - ob Abführmittel, Hustensaft oder Nasenspray.

Bei Massagen oder Krankengymnastik sowie Hilfsmitteln wie Bandagen oder Einlagen trägt der Versicherte einen Teil der Kosten selbst. Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, deren Einkommen besonders niedrig ist, können sich nach einer "Überforderungsklausel" von Zuzahlungen befreien lassen. Übersteigen bei chronisch Kranken die Zuzahlungen aufgrund derselben Krankheit ein Prozent des Bruttoeinkommens pro Jahr, sind auch sie von Eigenleistungen frei. Jeder dritte Kassenpatient in Deutschland ist von Zuzahlungen befreit!

Während die Kosten von Zahnbehandlung und Zahnerhaltung von den gesetzlichen Kassen vollständig übernommen werden, zahlt der Patient bei Kronen, Brücken, Teil- oder Vollprothesen die Hälfte selbst. Nur wenn er eine umfangreiche Prophylaxe über fünf oder zehn Jahre nachweisen kann, reduziert sich der Eigenanteil.

Die Krankenkasse übernimmt die Kosten einer stationären Behandlung im Krankenhaus ohne zeitliche Begrenzung vollständig. Die Wahlfreiheit des Krankenhauses selbst ist allerdings eingeschränkt. Der Arzt muss in das nächstgelegene Krankenhaus, das die erforderliche Therapie durchführen kann, einweisen. Im Krankenhaus erhält der Versicherte alle medizinisch notwendigen Leistungen und die Behandlung durch den diensthabenden Arzt. Anspruch auf ein Zwei- oder Einbettzimmer oder Behandlung durch den Chefarzt haben nur Privatpatienten.

Alle pflichtversicherten Mitglieder erhalten auch Krankengeld. Das Krankengeld wird als "Einkommensersatzleistung" nach Ablauf der sechswöchigen Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber an erwerbstätige, zahlende Mitglieder geleistet. Studenten, Familienversicherte und Rentner haben einen solchen Anspruch nicht. Das Krankengeld beläuft sich auf 70 Prozent des Bruttoarbeitsentgelts, maximal auf 90 Prozent des Nettolohns. Wenn das fürs Haushaltsbudget nicht reicht, empfiehlt sich der Abschluss einer Zusatzversicherung.

Auch die häusliche Pflege gehört zu den kassenfinanzierten Leistungen, wenn sie aus medizinischen Gründen erforderlich ist und dadurch ein Krankenhausaufenthalt vermieden werden kann. Schwangere und junge Mütter haben Anspruch auf häusliche Pflege oder eine Haushaltshilfe, wenn dies aus medizinischen Gründen geboten ist und keine im Haushalt lebende Person die Pflege oder Versorgung übernehmen kann.

Und wie bekommt der Arzt sein Geld?
Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen eine Pauschale pro Versicherten an die jeweils regional zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV). Der Betrag enthält auch die Aufwendungen für mitversicherte, aber nicht beitragszahlende Familienangehörige (zum Beispiel Kinder oder nicht-verdienende Ehepartner). Diese Pauschale deckt die ambulante Behandlung einer ganzen Familie in einem Jahr. Es ist dabei gleichgültig, ob die Familie groß oder klein ist, häufig oder selten zum Arzt geht.

Die Verteilung dieser «Gesamtvergütung» auf die einzelnen Kassenärzte ist Sache der KV. Das Problem dabei: Die Pauschalzahlungen für das gesamte Jahr müssen reichen, um sämtliche medizinisch notwendigen Leistungen für die Patienten abzugelten. Werden mehr medizinische Leistungen notwendig als geplant, steigt die Bezahlung für die ärztlichen Leistungen nicht automatisch. Das bedeutet: Die Ärzte tragen das Krankheitsrisiko der Bevölkerung.

Arzneimittel
Arzneimittel sind therapeutische Mittel, die insbesondere chemische, pflanzliche oder tierische Inhaltsstoffe haben können. Arzneimittel, die noch bis vor 100 Jahren von den Apotheken oft als Rezeptur angefertigt wurden, werden heute überwiegend als industriell hergestellte Fertigarzneimittel in den Apotheken verkauft. Besonders seit den 40er Jahren sind erhebliche Fortschritte bei der Arzneimittelentwicklung erzielt worden, sodass die medikamentöse Therapie heute große Bedeutung für die Behandlung einer Vielzahl von Erkrankungen hat.

Arzneimittel können in verschiedene Gruppen eingeteilt werden: nach ihren Wirkstoffen (zum Beispiel chemisch definierte Stoffe oder Pflanzenextrakte), nach ihrem Anwendungsgebiet (zum Beispiel Schmerz-, Beruhigungs-, Schlaf- oder Betäubungsmittel) und nach ihrer Darreichungsform (zum Beispiel Tabletten, Salben, Injektionen).

Das in Deutschland gültige Arzneimittelgesetz (AMG) setzt EU-einheitliche Vorgaben um und enthält strikte Vorgaben für die Herstellung, Prüfung, Zulassung, Verschreibung und den Handel mit Arzneimitteln. Arzneimittel mit hoher Wirksamkeit und hohem Risiko oder neuartigen Wirkstoffen sind verschreibungspflichtig und dürfen nur auf ärztliche Verordnung (Rezept) abgegeben werden ([ verschreibungspflichtige Arzneimittel ]). Darüber hinaus gibt es auch Arzneimittel, die ohne Rezept erhältlich sind, nämlich apothekenpflichtige Arzneimittel, die nur in Apotheken verkauft werden dürfen (nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel), und freiverkäufliche Mittel, die zum Beispiel auch in Drogeriemärkten erhältlich sind.

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat jeder Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln, sofern sie in Deutschland eine Zulassung erhalten haben (also zum Beispiel keine Nahrungsergänzungsmittel) und apothekenpflichtig sind (also zum Beispiel keine freiverkäuflichen Vitamine aus Drogeriemärkten). Bestimmte Arzneimittel dürfen die Krankenkassen aufgrund ergänzender gesetzlicher Regelungen nicht bezahlen: Arzneimittel an Volljährige zur Behandlung geringfügiger Gesundheitsstörungen, zum Beispiel Hustensäfte bei Erkältungen, und Arzneimittel der Negativliste, die durch Rechtsverordnung als unzweckmäßig oder unwirtschaftlich ausgeschlossen sind. Arzneimittel, bei denen eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (so genannte Lifestyle-Arzneimittel) sind ebenso aus der Leistungspflicht der GKV ausgenommen wie nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel. Weitere Voraussetzung für die Leistungspflicht der Krankenkassen ist eine ärztliche Verordnung (Rezept).

In der stationären Versorgung erhalten die Patientinnen und Patienten Arzneimittel im Rahmen der Krankenhausbehandlung; hierfür werden keine Rezepte ausgestellt.

Der behandelnde Arzt entscheidet über die Verordnung der Arzneimittel. In der ambulanten Versorgung stellt der Arzt ein Kassenrezept aus, wenn das Arzneimittel zur Behandlung medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und wenn das Mittel nicht durch gesetzliche Bestimmungen ausgeschlossen ist. Damit die notwendigen Arzneimittel verordnet, zugleich aber auch überflüssige Kosten in der Arzneimittelversorgung vermieden werden, gibt es besondere gesetzliche Regelungen zur Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit.

So vereinbaren die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen so genannte Richtgrößen für die Verordnung von Arzneimitteln. Richtgrößen sind Durchschnittswerte für die Verordnung von Arzneimitteln (inklusive Verbandmittel und Sprechstundenbedarf) je Jahr und Patient. Sie werden für die einzelnen Arztgruppen jeweils gesondert festgelegt, weil sich die Verordnungskosten in den einzelnen Arztgruppen mitunter stark unterscheiden. Mithilfe von Richtgrößen kann die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Verordnungsweise überprüft werden. Dies geschieht durch die sogenannten Prüfausschüsse, in denen Vertreter der Ärzte und Krankenkassen mit gleicher Stimmenzahl vertreten sind. Ärzte, die die Richtgrößensumme um einen bestimmten Anteil überschreiten, können für die Mehrkosten in Regress genommen werden.

Damit die Ärzte, ohne Regresse befürchten zu müssen, auch "teure" Patienten versorgen können, sind viele Arzneimittel zur Behandlung bestimmter schwerer oder chronischer Erkrankungen von den Richtgrößen ausgenommen. Außerdem kann ein Arzt einen überdurchschnittlich hohen Anteil "teurer" Patienten als Praxisbesonderheit geltend machen, die dann gesondert berücksichtigt wird. Schließlich können Ärzte mit dem Prüfungsausschuss für ihre Praxis auch eine spezifische Richtgröße vereinbaren.

Als weitere Maßnahme zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Arzneimittelverordnung gibt es Beratungsangebote der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen für die Ärzte. Speziell geschulte Pharmakotherapieberater informieren die Ärzte zum Beispiel über Therapiealternativen und den Nutzen neuer Arzneimittel.

Mit dem Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz - AVWG wurde zusätzlich die Möglichkeit geschaffen, für bestimmte medizinische Anwendungsgebiete beziehungsweise Wirkstoffgruppen Zielvereinbarungen über durchschnittliche Tagestherapiekosten für Arzneimittel, das heißt über die Durchschnittskosten pro Tagesdosis abzuschließen. Die gesetzliche Regelung ist flexibel für die Ausgestaltung durch die Selbstverwaltung. Die Zielvorgaben werden durch Vertrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen bestimmt. Diese entscheiden selbst, welche Arzneimittel einbezogen und in welcher Höhe die Durchschnittskosten pro Tagesdosis festgesetzt werden. Hierfür sind die gesetzlichen Vorgaben ganz klar: Jeder Patient hat Anspruch auf die Arzneimittel, die für seine Behandlung nach dem anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse notwendig, zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich sind.

Zur Stärkung der ärztlichen Verantwortung sind die Zielvereinbarungen mit finanziellen Anreizen verknüpft ( Bonus-Malus-System). Es gibt aber keinen Bonus für eine Unterversorgung der Patienten oder gar für die Verringerung von Verordnungen. Mit einem Bonus belohnt wird aber die Auswahl kostengünstiger Präparate aus gleich guten Arzneimitteln. So wird die Versorgungsqualität für Patienten gesichert, die Kosten werden gesenkt und die Therapiefreiheit des Arztes bleibt in vollem Umfang gewahrt.

Aut-idem-Regelung
"Aut idem" ist lateinisch und bedeutet: "oder das Gleiche". Im Apothekenrecht wird damit die Möglichkeit des Apothekers beschrieben, statt eines vom Arzt verordneten Arzneimittels ein anderes, wirkstoffgleiches Präparat an den Patienten abzugeben. Denn durch die Abgabe preisgünstiger, wirkstoffgleicher Arzneimittel können bedeutende Einsparungen erzielt werden.

Das Präparat muss in Wirkungsstärke und Packungsgröße mit dem verordneten Arzneimittel identisch und für das gleiche Krankheitsbild zugelassen sein sowie die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform haben (zum Beispiel Tabletten / Dragees).

Im Zuge des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) sind Apothekerinnen und Apotheker angehalten, nur die Arzneien abzugeben, für die die Kasse des Patienten einen Rabattvertrag mit den Arzneimittelherstellern abgeschlossen hat. Dies gilt nur dann nicht, wenn der Arzt "aut idem" auf dem Rezept ausschließt.

Festbeträge regulieren den Arzneimittelmarkt
Auf dem deutschen Arzneimittelmarkt gibt es eine Vielzahl von Arzneimitteln mit vergleichbarer Wirkung und zum Teil auch identischer Zusammensetzung, deren Preise aber sehr unterschiedlich sind. Der Gesetzgeber wollte verhindern, dass die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) mit den Kosten teurer Arzneimittel belasten werden, wenn auf der anderen Seite preisgünstige und qualitativ gleichwertige Präparate zur Verfügung stehen. Deshalb gibt es seit 1989 Arzneimittelfestbeträge, die die Versichertengemeinschaft vor überhöhten Arzneimittelpreisen schützen.

Festbeträge sind Höchstbeträge für die Erstattung von Arzneimittel-Preisen durch die gesetzlichen Krankenkassen. Das bedeutet: Die Krankenkassen zahlen nicht automatisch jeden Preis, sondern nur einen Festbetrag: Diese werden für Gruppen vergleichbarer Arzneimittel festgesetzt. So hat der Arzt, der ein Medikament verschreiben will, die Wahl zwischen mehreren therapeutisch gleichwertigen Präparaten, die er dem Patienten auf Kosten der Krankenkasse verschreiben kann.

Verordnet der Arzt dennoch ein Arzneimittel, dessen Preis über dem Festbetrag liegt, so muss der Patient diesen Differenzbetrag zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung entrichten; das gilt auch für Patienten, die von der Zuzahlung befreit sind. Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten in diesem Fall vorher darüber zu informieren.

Gruppen "vergleichbarer" Arzneimittel können nach unterschiedlichen Kriterien gebildet werden, deshalb werden drei Stufen der Vergleichbarkeit unterschieden: Festbetragsgruppen der Stufe 1 werden aus Arzneimitteln mit denselben Wirkstoffen gebildet. Festbetragsgruppen der Stufe 2 werden aus Arzneimitteln gebildet, deren Wirkstoffe pharmakologisch, insbesondere chemisch, und dabei gleichzeitig auch hinsichtlich ihrer therapeutischen Wirkung vergleichbar sind. Festbetragsgruppen der Stufe 3 werden aus Arzneimitteln gebildet, die nicht hinsichtlich ihrer Wirkstoffe, aber hinsichtlich ihrer therapeutischen Wirkung vergleichbar sind.

Patentgeschützte Arzneimittel, die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten, sind von der Festbetragsbildung ausgenommen. Arzneimittel, die als Innovation patentiert werden, aber keinen erkennbaren therapeutischen Fortschritt bringen, können in die Festbetragsstufe 2 einbezogen werden. Dies gilt auch für den Fall, dass alle Arzneimittel einer Festbetragsgruppe patentgeschützt sind. Eine solche Gruppe muss mindestens drei Arzneimittel enthalten. Sobald der Patentschutz für eines der Arzneimittel der Gruppe ausläuft und zu diesem Arzneimittel preiswerte Generika verfügbar sind, können diese ebenfalls in die Festbetragsgruppe einbezogen werden. Dies bedeutet, dass - soweit vorhanden - auch preisgünstige Generika bei der Festsetzung der Höhe des Festbetrags für die Wirkstoffe berücksichtigt werden können.

Mit dem Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz - AVWG wird definiert, was echte Innovationen sind. Das Gesetz regelt eindeutig, was eine therapeutische Verbesserung ist und welche Nachweise hierfür erforderlich sind. Echte Innovationen bleiben von den Festbeträgen freigestellt. Die Regelungen des Gesetzes erhöhen die Rechtssicherheit und Transparenz der Festbetragsregelung für Versicherte und pharmazeutische Unternehmen. Mit dem AVWG wurden die Festbeträge für Arzneimittel insgesamt abgesenkt.

Die Krankenkassen können zudem mit den Herstellern einen speziellen Rabattvertragabschließen, damit die Arzneimittel mit Preisen über dem Festbetrag für die Versicherten ohne Mehrkosten verfügbar sind. Hierdurch wird das Festbetragssystem flexibler und für vertragliche Vereinbarungen geöffnet.

Für ein neu entwickeltes Arzneimittel kann ein pharmazeutischer Hersteller in Deutschland 20 Jahre lang Patentschutz beantragen. Über den hohen Preis, den er für dieses Arzneimittel auf dem freien Markt und auch von den gesetzlichen Krankenkassen verlangen kann, deckt er seine Forschungs- und Entwicklungskosten und erzielt Gewinn. Ist der Patentschutz abgelaufen, darf dieser Wirkstoff auch von anderen Herstellern vermarktet werden - zu einem meist deutlich günstigeren Preis, da keine Forschungs- und Entwicklungskosten mehr anfallen. Der Umsatz des Originalherstellers mit dem Originalpräparat geht zurück.

Der so gesetzte Anreiz für Innovationen auf dem Arzneimittelmarkt kann allerdings unterlaufen werden: Auch Arzneimittel, die lediglich Molekülvarianten bereits bekannter Wirkstoffe enthalten und pharmakologisch gleiche oder ähnliche Wirkungen besitzen wie das Originalpräparat, können patentiert werden. Die Änderungen des Wirkansatzes oder der Darreichungsform sind oft nur sehr gering, und diese Arzneimittel bedeuten oftmals keine Verbesserung der Arzneitherapie. Dennoch gelten sie als "neu" und kommen zu hohen Preisen auf den Markt. Solche Arzneimittel bezeichnet man als "Analogpräparate".

Um die Versichertengemeinschaft vor überhöhten Arzneimittelpreisen zu schützen, sind so genannte Arzneimittelfestbeträge eingeführt worden. Festbeträge sind Höchstbeträge für die Erstattung von Arzneimittel-Preisen durch die gesetzlichen Krankenkassen. Patentgeschützte Arzneimittel, die keine therapeutische Verbesserung bewirken, können unter bestimmten Bedingungen in die Festbetragsregelung einbezogen werden. Das Preisniveau für Festbeträge orientiert sich an dem Durchschnittspreis derjenigen Arzneimittel, die innerhalb einer Arzneimittelgruppe im unteren Preisdrittel angesiedelt sind.