Gesamtumfang der Leistungen

Behandlungsanspruch aber kein Leistungskatalog

Gesetzlich krankenversicherte Personen haben Anspruch auf eine umfassende medizinische Vorsorgung und zwar unabhängig von ihrem Einkommen und ihrem Alter. Der Gesetzgeber hat die grundsätzlichen Leistungsansprüche festgeschrieben:

  • Leistungen, die der Vermeidung und Linderung von Krankheiten dienen sowie Leistungen zur Empfängnisverhütung und zum Schwangerschaftsabbruch
  • Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
  • Leistungen zur Behandlung von Krankheiten

Für den genauen Umfang der Leistungen aber gibt es keine Garantie. Der Gesetzgeber kann jederzeit den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen neu festlegen.

Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen

Unter dem Begriff Leistungskatalog versteht man den Gesamtumfang aller Leistungen, die durch die gesetzliche Krankenversicherung erbracht werden. Einen wirklichen "Katalog" im Sinne einer Liste gibt es nicht. Der Leistungskatalog ist im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) nur als Rahmenrecht vorgegeben: Im Gesetz steht, dass der Versicherte einen Anspruch auf Krankenbehandlung hat. Hierzu zählen insbesondere die ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung, die Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln, die häusliche Krankenpflege, die Krankenhausbehandlung sowie die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige Leistungen.

Die Leistungen müssen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen. Sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Eine Einschränkung des Leistungsumfangs gibt es bei der Behandlung von Folgeerkrankungen aufgrund nicht notwendiger medizinischer Eingriffe - zum Beispiel bei Komplikationen in Folge von Schönheitsoperationen oder Piercing.

Es ist Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), diese Rahmenvorgaben zu konkretisieren. Er erlässt hierzu in den verschiedenen Leistungsbereichen Richtlinien, die für die beteiligten Krankenkassen, Leistungserbringer und die Versicherten verbindlich sind.

Gesetzliche Krankenkassen können zusätzlich in ihren Satzungen weitere Leistungsverpflichtungen festschreiben - vom Reiseimpfschutz bis zu Gesundheitskursen im Urlaub. Da der Wettbewerb gerade in diesem Bereich immer stärker zunimmt, lohnt sich der Vergleich.

Sachmittelprinzip
Die Abrechnung der gesetzlichen erfolgt nach dem "Sachmittelprinzip". Die Kassen rechnen direkt mit dem Arzt oder Krankenhaus ab. Der Patient muss nichts vorfinanzieren, erfährt aber auch nichts über die tatsächlich entstandenen Kosten. Jedes Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung kann einen Arzt seiner Wahl konsultieren - solange der kassenärztlich zugelassen ist. Die Kosten werden direkt von seiner Krankenversicherung übernommen.

Zuzahlungen
Bei der verordneten Therapie muss dagegen in der Regel zugezahlt werden. Bei Medikamenten wird ein Eigenanteil fällig. Arzneimittel zur Behandlung von geringfügigen Gesundheitsstörungen bezahlen die gesetzlichen Kassen gar nicht mehr - ob Abführmittel, Hustensaft oder Nasenspray.

Bei Massagen oder Krankengymnastik trägt der Versicherte in der Regel 15 Prozent der Kosten selbst. Bei Hilfsmitteln wie Bandagen oder Einlagen sind es sogar 20 Prozent. Auch bei der Brille zahlt der Versicherte den Löwenanteil selbst. Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, deren Einkommen besonders niedrig ist (rund 11000 Euro im Jahr oder weniger), können sich nach der Überforderungsklausel von Zuzahlungen befreien lassen. Übersteigen bei chronisch Kranken die Zuzahlungen aufgrund derselben Krankheit ein Prozent des Bruttoeinkommens pro Jahr, sind auch sie von Eigenleistungen frei. Jeder dritte Kassenpatient in Deutschland ist von Zuzahlungen befreit!

Während die Kosten von Zahnbehandlung und Zahnerhaltung von den gesetzlichen Kassen vollständig übernommen werden, zahlt der Patient bei Kronen, Brücken, Teil- oder Vollprothesen die Hälfte selbst. Nur wenn er eine umfangreiche Prophylaxe über fünf oder zehn Jahre nachweisen kann, reduziert sich der Eigenanteil.

Krankenhauswahl
Eine vollstationäre Behandlung kommt immer dann in Frage, wenn andere Behandlungsformen, etwa eine ambulante oder teilstationäre Behandlung, nicht ausreichen. Der Leistungsumfang einer stationären Behandlung beinhaltet, je nach Schwere und Art der Krankheit, alle für die medizinische Versorgung im Krankenhaus erforderlichen Leistungen: ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten einer stationären Behandlung im Krankenhaus ohne zeitliche Begrenzung vollständig. Die Zuzahlung bei einer stationären Behandlung beträgt für Versicherte zehn Euro pro Tag.

Die Wahlfreiheit des Krankenhauses selbst ist allerdings eingeschränkt. Der Arzt muß in das nächstgelegene Krankenhaus, das die erforderliche Therapie durchführen kann, einweisen. Im Krankenhaus erhält der Versicherte alle medizinisch notwendigen Leistungen und die Behandlung durch den diensthabenden Arzt. Anspruch auf ein Zwei- oder Einbettzimmer oder Behandlung durch den Chefarzt haben nur Privatpatienten.

Krankengeld
Alle pflichtversicherten Mitglieder erhalten auch Krankengeld. Das Krankengeld wird als "Einkommensersatzleistung" nach Ablauf der sechswöchigen Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber an erwerbstätige, zahlende Mitglieder geleistet. Studenten, Familienversicherte und Rentner haben einen solchen Anspruch nicht. Das Krankengeld beläuft sich auf 70 Prozent des Bruttoarbeitsentgelts, maximal auf 90 Prozent des Nettolohns. Wenn das fürs Haushaltsbudget nicht reicht, empfiehlt sich der Abschluß einer Zusatzversicherung.

Auch die häusliche Pflege gehört zu den kassenfinanzierten Leistungen, wenn sie aus medizinischen Gründen erforderlich ist und dadurch ein Krankenhausaufenthalt vermieden werden kann. Schwangere und junge Mütter haben Anspruch auf häusliche Pflege oder eine Haushaltshilfe, wenn dies aus medizinischen Gründen geboten ist und keine im Haushalt lebende Person die Pflege oder Versorgung übernehmen kann.

Krankenversicherungsschutz
Krankenversicherungsschutz genießen alle Pflichtversicherten und freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie im Rahmen der beitragsfreien Mitversicherung (Familienversicherung) auch deren Ehepartner und Kinder. In Deutschland besteht für die nachfolgend aufgeführten Personengruppen grundsätzlich Versicherungspflicht: Arbeitnehmer mit einem Arbeitsentgelt oberhalb der Geringfügigkeitsgrenze und bis zum Überschreiten der maßgeblichen Versicherungspflichtgrenze in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren, Auszubildende, Praktikanten, Rentner, Studenten, selbständige Landwirte, Künstler, behinderte Menschen, Bezieher von Entgeltersatzleistungen (zum Beispiel Arbeitslosengeld) unter bestimmten Voraussetzungen. Sie sind bei Vorliegen dieser Voraussetzungen kraft Gesetzes pflichtversichert und müssen einer von ihnen wählbaren gesetzlichen Krankenkasse beitreten.

Alle Einwohner ohne Absicherung im Krankheitsfall, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung haben und die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, werden in die Versicherungspflicht in der GKV einbezogen. Dies betrifft auch Auslandsrückkehrer, die früher in Deutschland zuletzt gesetzlich versichert waren. Des Weiteren besteht die Versicherungspflicht in der GKV für Personen, die bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren und die dem Bereich der GKV zuzuordnen sind, weil sie zum Beispiel als Arbeitnehmer tätig waren.