Zuzahlungsregeln

Grundsätzlich 10 Prozent bis zum Höchstbetrag von 10 Euro

Grundsätzlich wird in der gesetzlichen Krankenversicherung bei verschreibungspflichtigen Medikamenten eine Zuzahlung von 10 Prozent der Kosten erhoben. Höchstens allerdings 10 Euro, mindestens 5 Euro. Wenn die Kosten unter 5 Euro liegen, wird der tatsächliche Preis gezahlt. Alle Zuzahlungen werden für das Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt. Daher sollten alle Zuzahlungsbelege von den gesetzlich Versicherten gesammelt werden. Versicherten, die ihre Belastungsgrenze erreicht haben, wird nach Antrag von ihrer Kasse für das laufende Kalenderjahr eine Befreiung ausgestellt.

Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf zwei Prozent der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Für chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von ein Prozent der Bruttoeinnahmen. Für Familien verringert sich die Belastungsgrenze durch die Kinderfreibeträge und gegebenenfalls den Freibetrag für den Ehepartner. Bei Beziehern von Sozialhilfe gilt der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die Belastungsgrenze, weshalb die Freibeträge nicht veranschlagt werden können. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit. Einzige Ausnahme ist die Zuzahlung bei Fahrkosten, die auch von nicht volljährigen Versicherten zu entrichten ist.

Wer aktiv Vorsorge betreibt und an qualitätsgesicherten Präventionsmaßnahmen teilnimmt, kann von seiner Krankenkasse einen finanziellen Bonus bekommen. Das kann eine teilweise Befreiung von den Zuzahlungen oder auch eine Ermäßigung des Beitrags sein. Das gilt auch für Versicherte, die an einem Hausarztsystem, an einem strukturierten Behandlungsprogramm für Chroniker oder an einer Integrierten Versorgung teilnehmen.

Rentnerinnen und Rentner müssen bis zum Erreichen der Beitragsbemessungsgrenze auf ihre Versorgungsbezüge wie Betriebsrenten und auf Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit den vollen Krankenversicherungsbeitrag zahlen. Dies gilt auch für versicherungspflichtige Beschäftigte, die über solche Einnahmen verfügen.

Die Zuzahlungen

Verschreibungspflichtige Arznei- und Verbandmitteln
Zuzahlung von zehn Prozent des Preises, jedoch mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro pro Mittel. Die Zuzahlung ist in jedem Fall begrenzt auf die tatsächlichen Kosten des jeweiligen Mittels.

Heilmittel und häusliche Krankenpflege
Zuzahlung von zehn Prozent der Kosten des Mittels bzw. der Leistung zuzüglich zehn Euro je Verordnung (bei häuslicher Krankenpflege auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt). Wenn zum Beispiel auf einem Rezept sechs Massagen verordnet werden, beträgt die Zuzahlung zehn Euro für diese Verordnung und zusätzlich zehn Prozent der Massagekosten.

Hilfsmittel
Zuzahlung von zehn Prozent für jedes Hilfsmittel (zum Beispiel Hörgerät, Rollstuhl), jedoch mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels. Ausnahmen bilden Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (zum Beispiel Inkontinenzhilfen): Zuzahlung von zehn Prozent je Verbrauchseinheit, aber maximal zehn Euro pro Monat.

Krankenhausaufenthalt
Zuzahlung von zehn Euro pro Tag, aber begrenzt auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr.

Stationäre Vorsorge und Rehabilitation
Zuzahlung von 10 Euro pro Tag, bei Anschlussheilbehandlungen begrenzt auf 28 Tage. Tage für vorhergehende Krankenhausaufenthalte werden bei Anschlussheilbehandlungen mit angerechnet.

Medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter
Zuzahlung von 10 Euro pro Tag.

Soziotherapie, bei Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe
Zuzahlung von 10 Prozent pro Tag, jedoch höchstens 10 Euro und mindestens 5 Euro.

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht mehr erstattet. Ausnahmen: Bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen, wenn solche Arzneimittel zum Therapiestandard gehören. Dabei fällt eine Zuzahlung von zehn Prozent des Preises, mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro pro Arzneimittel an. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Medikaments. Weitere Ausnahmen: Verordnungen für Kinder bis zum zwölften Lebensjahr, für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen.

Lifestyle-Präparate
Arzneimittel, die überwiegend der Verbesserung der privaten Lebensführung dienen (zum Beispiel Viagra), werden nicht mehr erstattet.

Fahrkosten
Fahrkosten zur ambulanten Behandlung werden grundsätzlich nicht mehr von der Krankenkasse übernommen. Bei genehmigten Fahrkosten müssen zehn Prozent, aber höchstens zehn Euro und mindestens fünf Euro pro Fahrt zugezahlt werden. Dies gilt auch für die Fahrkosten von Kindern und Jugendlichen. Die Zuzahlung ist begrenzt auf die tatsächlich entstandenen Fahrkosten. Ausnahmen: Wenn es zwingende medizinische Gründe gibt, kann die Krankenkasse in besonderen Fällen eine Genehmigung erteilen und die Fahrkosten übernehmen.

Im Übrigen übernimmt die Krankenkasse die Fahrkosten bei

  • Leistungen, die stationär erbracht werden,
  • Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch ohne stationäre Behandlung,
  • Krankentransporten mit aus medizinischen Gründen notwendiger fachlicher Betreuung oder in einem Krankenkraftwagen,
  • Fahrten zu einer ambulanten Behandlung sowie bei Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung oder einer ambulanten Operation im Krankenhaus, wenn dadurch eine an sich gebotene stationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird.

Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall.

Sehhilfen, Brillen
Grundsätzlich übernehmen die Krankenkassen keinen Zuschuss mehr. Ein Leistungsanspruch besteht auch weiterhin für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie für schwer sehbeeinträchtigte Menschen.

Künstliche Befruchtung
Drei Versuche, die von der Krankenkasse zu jeweils 50 Prozent bezahlt werden. Altersbegrenzung für Frauen zwischen 25 und 40 Jahren, für Männer bis 50 Jahre.

Sterilisation
Keine Kostenübernahme bei Sterilisationen, die der persönlichen Lebensplanung dienen. Für medizinisch notwendige Sterilisationen werden die Kosten weiterhin von der Krankenkasse übernommen.

Sterbegeld, Entbindungsgeld
Wurden aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gestrochen.

Mutterschaftsgeld, Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch, Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes
Diese Leistungen erhalten Versicherte auch weiterhin von der Krankenkasse.

Zahnersatz
Seit dem 1. Januar 2005 zahlen die Krankenkassen Festzuschüsse zu den Kosten von Zahnersatz, die Zuzahlung orientiert sich am Befund, nicht an der Behandlungsmethode. Der Versicherte kann sich für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren.

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit

Weitere Informationen:

Vorauszahlungen sparen mit der Chroniker-Befreiungskarte