Zuzahlungen und Befreiung von der Zuzahlung

Bei zu hoher Belastung Befreiung von Zuzahlungen möglich

In einigen Bereichen medizinischer Behandlungen müssen gesetzliche Krankenversicherte Zuzahlungen leisten. Diese Zuzahlungen sollen niemanden über Gebühr belasten. Deshalb müssen Erwachsene nicht mehr als zwei Prozent ihres jährlichen Bruttoeinkommens zuzahlen. Für chronisch kranke Menschen, die besonders oft zum Arzt müssen und viele Medikamente benötigen, gilt eine niedrigere Belastungsgrenze. Sie liegt bei einem Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens.

Zuzahlungen beim Medikamentenkauf oder bei anderen Leistungen müssen gesetzlich Versicherte nur bis zu ihrer persönlichen Belastungsgrenze leisten. Alle Zuzahlungen werden für das Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt. Daher sollten alle Zuzahlungsbelege von gesetzlich Versicherten gesammelt werden. Versicherte, die ihre Belastungsgrenze erreicht haben, werden auf Antrag von ihrer Krankenkasse für das laufende Kalenderjahr von weiteren Zuzahlungen befreit. Kinder und Jugendliche sind immer von der Zuzahlung befreit. Nicht zu den Zuzahlungen gehören Eigenanteile, zum Beispiel bei der zahnärztliche Behandlung.

Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf zwei Prozent der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Bei einem Einkommen von 2500 Euro pro Monat sind dies zum Beispiel 600 Euro. Für chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von ein Prozent der Bruttoeinnahmen. Zum Bruttoeinkommen zählen alle Einkünfte, mit denen Versicherte ihren Lebensunterhalt finanzieren - zum Beispiel Gehalt, Renten, Versorgungsbezüge, Kapital-Zinsen und Mieteinnahmen. Bei der Berechnung der Belastungsgrenze werden die jährlichen Bruttoeinnahmen aller im Haushalt lebenden Angehörigen berücksichtigt. Das können Ehegatten, Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz oder familienversicherte Kinder sein. Für Familien verringert sich die Belastungsgrenze durch die Kinderfreibeträge und gegebenenfalls den Freibetrag für den Ehepartner.

Wenn sich eine Überschreitung der Belastungsgrenze durch Zuzahlungen im voraus absehen läßt, können die Betroffenen die Befreiung von Zuzahlungen bereits im voraus beantragen. Sie zahlen dann die Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze für das Folgejahr bei der Krankenkasse ein und erhalten einen Befreiungsausweis für das nächste Jahr. Auf das Sammeln von Belegen kann dann verzichtet werden. Eine Rückerstattung eventuell zuviel gezahlter Zuzahlungen ist im Jahr der Befreiung nicht möglich.

Wechselt ein für ein Kalenderjahr bereits befreiter Versicherter zu einer anderen Krankenkasse, akzeptiert diese grundsätzlich die Feststellungen der bisherigen Krankenkasse und befreit den Versicherten für denselben Zeitraum, für den bereits eine Befreiung vorlag.

Für chronisch Kranke beträgt die Belastungsgrenze nur 1 Prozent
Chronisch kranke Menschen müssen Zuzahlungen nur bis zu einer Belastungsgrenze von einem Prozent ihres Bruttoeinkommens leisten. Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer mindestens ein Jahr lang einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde. Zusätzlich muss eines der folgenden Kriterien zutreffen:

  • Schwerbehinderung oder Erwerbsminderung von 60 Prozent oder mehr,
  • Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II oder III,
  • der Patient muss aus Sicht des Arztes dauerhaft medizinisch versorgt werden, da sich sonst seine Krankheit lebensbedrohlich verschlimmert, seine Lebenserwartung gemindert oder seine Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigt wird.

Die Zuzahlungen

Verschreibungspflichtige Arznei- und Verbandsmitteln
Zuzahlung von zehn Prozent des Preises, jedoch mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro pro Mittel. Die Zuzahlung ist in jedem Fall begrenzt auf die tatsächlichen Kosten des jeweiligen Mittels.

Heilmittel und häusliche Krankenpflege
Zuzahlung von zehn Prozent der Kosten des Mittels bzw. der Leistung zuzüglich zehn Euro je Verordnung (bei häuslicher Krankenpflege auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt). Wenn zum Beispiel auf einem Rezept sechs Massagen verordnet werden, beträgt die Zuzahlung zehn Euro für diese Verordnung und zusätzlich zehn Prozent der Massagekosten.

Hilfsmittel
Zuzahlung von zehn Prozent für jedes Hilfsmittel (zum Beispiel Hörgerät, Rollstuhl), jedoch mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels. Ausnahmen bilden Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (zum Beispiel Inkontinenzhilfen): Zuzahlung von zehn Prozent je Verbrauchseinheit, aber maximal zehn Euro pro Monat.

Krankenhausaufenthalt
Zuzahlung von zehn Euro pro Tag, aber begrenzt auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr.

Stationäre Vorsorge und Rehabilitation
Zuzahlung von 10 Euro pro Tag, bei Anschlussheilbehandlungen begrenzt auf 28 Tage. Tage für vorhergehende Krankenhausaufenthalte werden bei Anschlussheilbehandlungen mit angerechnet.

Medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter
Zuzahlung von 10 Euro pro Tag.

Soziotherapie, bei Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe
Zuzahlung von 10 Prozent pro Tag, jedoch höchstens 10 Euro und mindestens 5 Euro.

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht mehr erstattet. Ausnahmen: Bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen, wenn solche Arzneimittel zum Therapiestandard gehören. Dabei fällt eine Zuzahlung von zehn Prozent des Preises, mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro pro Arzneimittel an. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Medikaments. Weitere Ausnahmen: Verordnungen für Kinder bis zum zwölften Lebensjahr, für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen.

Lifestyle-Präparate
Arzneimittel, die überwiegend der Verbesserung der privaten Lebensführung dienen (zum Beispiel Viagra), werden nicht mehr erstattet.

Fahrkosten
Fahrkosten zur ambulanten Behandlung werden grundsätzlich nicht mehr von der Krankenkasse übernommen. Bei genehmigten Fahrkosten müssen zehn Prozent, aber höchstens zehn Euro und mindestens fünf Euro pro Fahrt zugezahlt werden. Dies gilt auch für die Fahrkosten von Kindern und Jugendlichen. Die Zuzahlung ist begrenzt auf die tatsächlich entstandenen Fahrkosten. Ausnahmen: Wenn es zwingende medizinische Gründe gibt, kann die Krankenkasse in besonderen Fällen eine Genehmigung erteilen und die Fahrkosten übernehmen.

Im Übrigen übernimmt die Krankenkasse die Fahrkosten bei

  • Leistungen, die stationär erbracht werden,
  • Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch ohne stationäre Behandlung,
  • Krankentransporten mit aus medizinischen Gründen notwendiger fachlicher Betreuung oder in einem Krankenkraftwagen,
  • Fahrten zu einer ambulanten Behandlung sowie bei Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung oder einer ambulanten Operation im Krankenhaus, wenn dadurch eine an sich gebotene stationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird.

Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall.

Sehhilfen, Brillen
Grundsätzlich übernehmen die Krankenkassen keinen Zuschuss mehr. Ein Leistungsanspruch besteht auch weiterhin für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie für schwer sehbeeinträchtigte Menschen.

Künstliche Befruchtung
Drei Versuche, die von der Krankenkasse zu jeweils 50 Prozent bezahlt werden. Altersbegrenzung für Frauen zwischen 25 und 40 Jahren, für Männer bis 50 Jahre.

Sterilisation
Keine Kostenübernahme bei Sterilisationen, die der persönlichen Lebensplanung dienen. Für medizinisch notwendige Sterilisationen werden die Kosten weiterhin von der Krankenkasse übernommen.

Sterbegeld, Entbindungsgeld
Wurden aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gestrochen.

Mutterschaftsgeld, Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch, Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes
Die Empfängnisverhütung wird nur bis zum vollendeten 20. Lebensjahr übernommen, ab 18 Jahren muss eine gesetzliche Zuzahlung geleistet werden. Der Schwangerschaftsabbruch wird nur vollständig von der Krankenkasse übernommen, wenn er nicht rechtswidrig ist. Das Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes kann in Beziehung auf Dauer und Höhe Einschränkungen unterliegen.

Zahnersatz
Seit dem 1. Januar 2005 zahlen die Krankenkassen Festzuschüsse zu den Kosten von Zahnersatz, die Zuzahlung orientiert sich am Befund, nicht an der Behandlungsmethode. Der Versicherte kann sich für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren.

Chroniker-Befreiungskarte

Mit der Chroniker-Befreiungskarte können chronisch Kranke bei Zuzahlungen sparen. Denn wer chronisch krank ist, muss nicht unbegrenzt Eigenanteile zahlen. Es gilt eine Belastungsgrenze von einem Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens. Die Chroniker-Befreiungskarte ermöglicht es, den Höchstbetrag für Eigenanteile im Voraus zu bezahlen. Für das entsprechende Kalenderjahr fallen dann darüber hinaus keine Zuzahlungen mehr an. Die Befreiungskarte hat den Vorteil, dass Zuzahlungen die über der Belastungsgrenze liegen, nicht erst von Versicherten selbst vorgestreckt werden müssen.

Befreiungskarte gilt nicht nur für Chroniker
Vor allem für chronisch Kranke ist das Beantragen einer Befreiungskarte sinnvoll. Denn bei ihnen ist oft bereits im voraus absehbar, dass die Belastungsgrenze im Laufe des Jahres überschritten werden wird. Das Befreiungskärtchen für die Zuzahlungen ist aber nicht auf chronisch Kranke beschränkt. Auch andere Versicherte können sie erhalten.

Die Befreiungskarte kann im laufenden Kalenderjahr beantragt werden. Die dann errechnete Belastungsgrenze gilt jedoch nur unter Vorbehalt. Die endgültige Belastungsgrenze ergibt sich erst am Ende des Kalenderjahres und entsprechend können dann Rück- oder Nachzahlungen auf den Versicherten zukommen. Die gesetzliche Belastungsgrenze liegt bei zwei Prozent oder im Falle einer nachgewiesenen chronischen Erkrankung bei einem Prozent des Bruttoeinkommens.

Eine Befreiungskarte wird von vielen Krankenkassen angeboten. Das Verfahren ist dabei meist ähnlich: Zunächst muss die individuelle Belastungsgrenze errechnet werden. Anschließend kann ein entsprechender Antrag an die Kasse gestellt werden. Einige Anbieter fordern, diesem Antrag einen Nachweis „therapiegerechten Verhaltens" beizufügen, also etwa die Teilnahme an einem Behandlungsprogramm der jeweiligen Krankenkasse. Anschließend überweist der Versicherte den errechneten Betrag und erhält die Befreiungskarte.